黄疸引流的“内外之争”-上海中山医院体检|捷诗健康咨询中心
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黄疸引流的“内外之争”

2017-02-15 13:41:38      点击:
陈老先生来自浙江宁波,就在一个月前,家人发现他脸色泛黄,尿色深黄,伴大便颜色变浅。到宁波医院检查发现,陈老先生患的是胰腺癌,并且肿瘤已经包绕胰腺周围血管(肠系膜上动脉、门静脉和主动脉腹腔干),无法进行外科手术治疗了。更严重的问题是,胰腺肿瘤的生长,已经造成胆道梗阻,陈老先生的胆红素指标飙升到了400μmol/L……再这样下去,陈老先生殆矣!

 

宁波医院和家属沟通后,进行了经内镜逆行胰胆管造影(ERCP),并行胆总管金属支架植入术。术后的磁共振提示:胆总管下端支架位置良好,肝内胆管无扩张。这下,陈老先生的黄疸应该解决了吧!这就像厨房堵塞的下水道,一旦管道疏通完毕,引流通畅,按照道理应该黄疸立刻退去才是。

 

然而,事情没有那么简单。陈老先生在支架术后,发生了间歇性发热,体温没有规律,最高可达39℃。而胆红素指标,也没有明显的下降,一直波动在380μmol/L到420μmol/L……

 

经过多方打听,陈老先生来到我院就医,并且找到了消化内科的张顺财教授。张教授接诊后,并没有简单质疑宁波当地医院的治疗,而是先安排患者到消化科24病区住院,然后进行仔细排查,明确黄疸不消退的原因。

 

消化科蔡瑜医师协同病房的住院医师,首先安排了陈老先生腹部增强磁共振和胆道重建的检查。磁共振的片子出来了:胰腺肿瘤诊断明确,胆总管支架植入术前的胆总管下端的狭窄已经撑开,狭窄解除,并且肝内胆管没有明显扩张。这显示:宁波医院放的胆总管支架手术非常成功。张教授不放心,请放射科吴东副主任医师重新读片,结果吴医生也认为支架位置没有问题,胆汁引流通畅。

 

正在百般疑惑时,患者又出现了发热,发热前明显畏寒、寒战,体温到达39.8℃。发热1-2天后又慢慢好转。血培养多次均为阴性。但是陈老先生的胆红素则又进一步上升。于是,蔡医生安排陈老先生进行了肝胆彩超检查,发现肝内胆管没有明显扩张,但是存在很多积气。这些气体从何而来?自然是肠道。原来,胆总管支架一方面起到了引流作用,另一方面由于支架一端置于十二指肠,容易导致肠道-胆道的逆行细菌感染。肠道来源的细菌,一般是革兰氏阴性杆菌,其毒素(往往是细胞壁上的脂多糖LPS)对胆管上皮细胞存在明确损伤;并且对肝脏枯否细胞、星状细胞也会造成影响,导致各种炎症细胞因子(IL-1β,IL-6,IFN-γ,TNF-α等)的释放,加重胆道上皮和肝细胞的炎症。

 

据此,张教授认为:陈老先生在胆管引流通畅的情况下,黄疸仍然不消退,应该考虑和胆道细菌感染有关。但是临床上对患者多次反复血培养都是阴性,经验性抗感染治疗无效,诊疗陷入困境。此时,张教授指出:可以通过胆汁外引流的手段,从胆汁中获得病原菌,并促进胆汁的有效引流。

 

于是,张教授、蔡医生和介入科钱晟医生进行了充分的病情分析和讨论后,决定在胆管内引流基础上,行PTCD术,对感染的胆道系统进行一次外引流。

 

但是,这个患者的引流不是那么简单的。PTCD的全称是经皮经肝穿刺胆道引流术(percutaneous transhepatic cholangial drainage),需要在超声引导下,看到扩张的肝内胆管,进行穿刺。而陈老先生的肝内胆管不但没有明显的扩张,并且充满肠道来源的气体,超声下基本都显示为高回声影,很难分辨出肝内胆管的位置。但是,如果不进行及时处理,陈老先生由于感染和胆汁淤积,紧接着就会出现多脏器功能衰竭,生命很快也将到达尽头。

 

为此,蔡医生、钱医生和患者家属进行了细致的谈话;家属非常理解和配合。钱医生在充分准备后,开始了艰难的PTCD穿刺术……

 

术中造影显示:胆总管支架通畅,造影剂顺利进入十二指肠。

 

1小时后,钱医生给消化科医生们带来了好消息:PTCD手术成功,胆汁引流通畅,没有明显出血,连疼痛都基本没有。并且,钱医生从手术台上带下来一针筒绿色胆汁——大家奉若至宝:从这个胆汁里,培养出致病菌的阳性率可是很高的啊!

 

24小时后,陈老先生胆汁外引流量到达了250ml;胆汁培养初步结果出来了,是铜绿假单胞菌。于是,有效的引流+有针对性的抗感染治疗,3天后,陈老先生的胆红素、碱性磷酸酶和γ-GT都显著下降,胆道系统感染得到有效控制;一周后,患者的肝功能基本恢复正常,可以考虑出院了。